مهمترین اقدامات عمومی حمایتی بیمه سلامت ایران برای آحاد هموطنان به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ مدیرکل بیمه سلامت استان در رزمایش سایبری بیمه سلامت اقدامات عمومی حمایتی این سازمان برای آحاد هموطنان را تشریح کرد. دکتر کاظمی مدیر کل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد در رزمایش سایبری بیمه سلامت طرح پوشش بیمه […]
مهمترین اقدامات عمومی حمایتی بیمه سلامت ایران برای آحاد هموطنان
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ مدیرکل بیمه سلامت استان در رزمایش سایبری بیمه سلامت اقدامات عمومی حمایتی این سازمان برای آحاد هموطنان را تشریح کرد.
دکتر کاظمی مدیر کل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد در رزمایش سایبری بیمه سلامت طرح پوشش بیمه سلامت رایگان، پوشش بیمه ای اقشار کم درآمد مانند پوشش بیمه ای زندانیان و خانواده آنان، پوشش بیمه ای مددجویان کمیته امداد حضرت امام(ره) و پوشش بیمه ای اتباع بیگانه را از اقدامات عمومی حمایتی بیمه سلامت برای آحاد هموطنان عنوان کرد و افزود: آغاز استحقاق سنجی بیمه شدگان در مراکز درمانی دولتی ـ دانشگاهی و حذف استفاده از دفترچه در موارد بستری ، ارزیابی وسع متقاضیان بیمه در شهر ها و روستاهاجهت برخورداری بیمه شوندگان از یارانه حق بیمه، جلوگیری از ایجاد همپوشانی های بیمه ای جدید بصورت مکانیزه و تعیین تکلیف همپوشانی های موجود و احراز هویت بیمهشدگان به صورت مکانیزه از طریق استعلام از بانک اطلاعاتی سازمان ثبت احوال از دیگر اقدامات تاثیرگذار این سازمان بوده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه وبویراحمد به پوشش حمایتی این سازمان به گروهها و مبتلایان بیماری خاص اشاره کرد و گفت: پوشش بیمه ای بدون پرداخت حق بیمه، حذف نظام ارجاع برای این گروه از بیمه شدگان در صندوق روستائیان ، حذف دوره انتظار برای دریافت دفترچه بیمه المثنی از بدو تاسیس سازمان و پوشش بیمه ای رایگان بدون انجام ارزیابی وسع از آغاز سال ۹۸ از اقداماتی است که برای این گروه انجام شده است.
دکتر کاظمی در ادامه استحقاق سنجی بیمه شدگان در مراکز درمانی دولتی، تجمیع اطلاعات بیمه شدگان جهت ارائه خدمات بصورت الکترونیکی، عملیاتی کردن ارزیابی وسع، حذف همپوشانی های بیمه ای سازمان با سایر سازمانهای بیمه گر پایه، کنترل مکانیزه همپوشانی های بیمه ای، ارتباط مکانیزه با سازمان ثبت احوال جهت اعمال کنترلهای هویتی و برقراری امکان ثبت نام اینترنتی برای فاقدین پوشش را از جمله فعالیتهای نوآورانه، مبتکرانه و توسعه ای این سازمان عنوان کرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد تشریح کرد:
برنامه و رسالتهای بیمه سلامت برای توسعه کمی و کیفی خدمات، دستیابی به پوشش فراگیر و پوشش عادلانه آن
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ مدیر کل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد اظهار داشت: با اشاره به مهمترین برنامهها و اهداف این سازمان، اظهار کرد: توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و پوشش عادلانه آن از جمله رسالتهای سازمان بیمه سلامت است.
دکتر غلامرضا کاظمی گفت: بر اساس قانون بیمه همگانی مصوب سال ۱۳۷۳، دولت مکلف بود در مدت ۵ سال پوشش همگانی بیمه خدمات درمانی را عملیاتی کند؛ سازمان بیمه خدمات درمانی از وزارت بهداشت منفک و به وزارت رفاه و تامین اجتماعی ملحق شد.
وی افزود: بر همین اساس سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۱۳۷۴ و ابتدا با عنوان سازمان بیمه خدمات درمانی فعالیت خود را آغاز کرد.
اساسنامه سازمان در تاریخ ۲۲ تیر۹۱ به تصویب هیئت وزیران رسید و بیمه خدمات درمانی به سازمان بیمه سلامت تغییر نام داد.
این مقام مسئول ادامه داد: در ۲۵ تیر۹۶ بار دیگر سازمان بیمه سلامت ایران با شخصیت حقوقی مستقل و به عنوان یک شرکت دولتی در چهارچوب قانون بیمه همگانی در راستای سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری به طور رسمی از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منفک و به وزارت بهداشت منتقل و فعالیتهایش را به عنوان تابعی از این وزارتخانه آغاز کرد.
دکتر کاظمی اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت ایران، مأموریت دارد برای کاهش مخاطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت، امکان بهرهمندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثر بخش و زمینه حفظ و ارتقاء سلامت را برای همه جامعه تحت پوشش فراهم كند. مدیر کل بیمه سلامت استان با اشاره به مهمترین برنامهها و اهداف این سازمان، اظهار کرد: توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و پوشش عادلانه آن از جمله رسالتهای سازمان بیمه سلامت است. همچنین میتوان از اقداماتی مثل کاهش سهم پرداختی از جیب مردم، رفع همپوشانی بیمهای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را نیز به عنوان دیگر برنامهها و رسالتهای این سازمان نام برد.
وی با اشاره به اهداف راهبردی و استراتژیک این سازمان، بیان کرد: اهداف راهبردی و استراتژیک سازمان بیمه سلامت موارد متعددی: مثل خرید راهبردی خدمات پایه سلامت، پوشش همگانی بیمه پایه ،استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات و بیمه نامه الکترونیک،ارزیابی عملکرد فردی وسازمانی و رتبه بندی استان ها ، افزایش منابع مالی ، بهبود تعامل و همکاری با سیاستگذاران و تآمین کنندگان خدمات سلامت ، بهبود قابلیت ها و تعلق سازمانی کارمندان می باشد.
کاظمی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت با حدود ۴۰ میلیون عضو، به عنوان بزرگترین سازمان بیمهگر کشور، بیمه شدگان خود را در قالب پنج صندوق کارکنان دولت، سایر اقشار، روستاییان و عشایر، بیمه ایرانیان و بیمه همگانی سلامت تحت پوشش دارد، اظهار کرد: بر اساس آخرین آمارها، تعداد اعضای صندوق کارکنان دولت حدود ۵ میلیون، اعضای صندوق سایر اقشار یک میلیون، صندوق روستاییان و عشایر ۲۲ میلیون، صندوق بیمه ایرانیان ۱۹۵ هزار و صندوق بیمه همگانی سلامت نیز ۱۰ میلیون نفر عضو دارد.
وی با بیان اینکه از این میزان حدود ۱۴.۵ درصد بیمه شده غیر رایگان و ۸۵.۵ درصد آنها رایگان هستند، افزود: بیمه شدگان رایگان شامل صندوق روستاییان و عشایر، بیمه سلامت همگانی و سایر اقشار مثل بهزیستی و بنیاد شهید میشود.
مدیر کل بیمه سلامت استان گفت: درسال ۹۶ ، حدود ۱۸۶ میلیون بار یعنی در هر ثانیه ۶نفر با دفترچه بیمه به مراکز درمانی مراجعه کردند. مجموع هزینه پرداختی صندوق های سازمان به موسسات درمانی ۱۵۵ هزار میلیارد یعنی هر ثانیه ۵ میلیون ریال بوده است.
کاظمی با اشاره به ماموریتهای سازمان بیمه سلامت گفت: فراهم کردن کاهش مخاطرات مالی، با گسترش و توسعه بیمه همگانی سلامت، امکان بهرهمندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثربخش و زمینه حفظ و ارتقای سلامت برای همه جامعه تحت پوشش از جمله ماموریتهای سازمان بیمه سلامت است.
آخرین اعتبارات تخصیص داده شده به بیمه سلامت
دکتر کاظمی به آخرین اعتبارات تخصیص داده شده به بیمه سلامت اشاره کرد در سال گذشته از مجموع اعتبارات مصوب دولت، ۲۲ درصد آن به سازمان بیمه سلامت تخصیص داده نشده است که این موضوع آثار منفی در پرداخت مطالبات موسسات ارائه دهندگان خدمات درمانی در سال ۹۸ داشته است.
مجموعه بدهی بیمه سلامت در سال ۹۸ به بیمارستانهای دانشگاهی حدود دو ماه می باشد مطالبات داروخانهها و بیمارستان های غیردانشگاهی و کلیه مطالبات پزشکان، دندانپزشکان و پاراکلینیک تا پایان سال ۹۸ تسویه شده است.
وی ادامه داد : بیمه سلامت مطالبات پزشکان خانواده در دو استان فارس و مازندران را تسویه کرده است. اتفاق خوبی که در سال گذشته رخ داده این است که مطالبات سال ۹۷ بخش های دولتی دانشگاهی پرداخت شده است و تنها مطالبات مربوط به حفظ قدرت خرید اسناد خزانه به مبلغ ۱۰۰ میلیارد تومان باقیمانده است که معادل هشت روز از عملکرد دانشگاه هامی باشد و به محض تامین اعتبار پرداخت خواهد شد.
دکتر کاظمی بیان کرد: بودجه مصوب هیات دولت برای امسال در حدود ۱۳ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان است که تا کنون می بایست چهار هزارو ۵۰۰ میلیارد تومان بابت سه ماه از محل یارانه ها تامین می شده اما تنها حدود۲۸۷۰ میلیارد تومان تخصیص داده شده است.
وی گفت: هزینه بستری ها در سال ۹۷ نسبت به سال ۹۶ حدود هشت درصد کاهش پیدا کرده است و ما توانسته ایم زیان انباشته را به میزان ۵۰ درصد کاهش بدهیم.
وی افزود: در حال حاضر صد درصد مطالبات فروردین و اردیبهشت ماه ۹۹ و ۷۰ درصد مطالبات خردادماه و در بخش غیراز دولتی دانشگاهی مطالبات دارو خانه ها، بیمارستان ها، پزشکان و پاراکلینیک سال ۹۹ نیز لغایت پایان خردادماه ماه تسویه شده است.
پرداخت به موقع مطالبات مؤسسات
و مراکز طرف قرارداد مهمترین عامل تداوم همکاری و ارائه خدمات مطلوب به بیمه شدگان
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ دکتر غلامرضا کاظمی مدیر کل بیمه سلامت استان کهگیلویه وبویراحمد بیان کرد: پرداخت به موقع مطالبات مؤسسات و مراکز طرف قرارداد مهمترین عامل تداوم همکاری و ارائه خدمات مطلوب به بیمه شدگان این سازمان می باشد.
دکتر غلامرضا کاظمی به پرداخت مطالبات مؤسسات طرف قرارداد اشاره کرد و گفت : در بخش دولتی دانشگاهی بدهی بخشهای دارو و تجهیزات تا پایان بهمن ماه ۱۳۹۸ پرداخت شده است و مطالبات سایر بخشها تا پایان دی ماه تسویه حساب شده است و همچنین مطالبات سال ۱۳۹۸ مراکز خصوصی طرف قرارداد مانند آزمایشگاه ها ، درمانگاه ها ، مراکز فیزیوتراپی و داروخانه ها تا پایان بهمن ماه پرداخت گردیده است. که در این راستا بیش از ۱۰۶ میلیارد ریال جهت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد پرداخت گردیده است.
دکتر کاظمی آخرین پرداختی ها به مؤسسات و مراکز درمانی در سال ۱۳۹۹ را مورد بررسی قرار داده و گفت : در سال ۱۳۹۹ بیش از ۷۰ درصد از مطالبات بیمارستانهای استان تا خرداد ماه سال جاری پرداخت شده است و همچنین بدهی مراکز خصوصی مانند داروخانه ها ، آزمایشگاه ها ، درمانگاه ها ، مطب های پزشکان و مراکز فیزیوتراپی تا پایان خرداد ماه پرداخت شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان گفت : مطالبات دفاتر پیشخوان دولت طرف قرارداد تا پایان خرداد ماه سال جاری پرداخت شده است. ایشان نیز بیان داشتند که هزینه های نسخ الکترونیک کلیه مؤسسات تا پایان خرداد ماه سال جاری تسویه حساب شده است. و همچنین مطالبات سطح یک روستایی بصورت علی الحساب تا تیر ماه سال جاری پرداخت گردیده است.
دکتر غلامرضا کاظمی خاطر نشان کرد و گفت : در راستای تداوم همکاری و تعامل بین اداره کل بیمه سلامت و همه مراکز و مؤسسات طرف قرارداد دولتی و خصوصی ، در مرداد ماه سال جاری بیش ۱۱۰ میلیارد ریال از مطالبات مراکز دولتی و خصوصی پرداخت شده است. امید است که با تعامل بیش از پیش اداره کل بیمه سلامت استان و مراکز و مؤسسات درمانی و با توجه به حمایت های بیمه سلامت استان از این مراکز شاهد خدمت رسانی و ارائه خدمات درمانی مطلوب به بیمه شدگان این سازمان باشیم.
مدیر کل بیمه سلامت کهگیلویه وبویراحمد افزود :
بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت می توانند برای استعلام اعتبار دفترچه های بیمه از کد دستوری #۱۶۶۶* استفاده کنند
دارندگان دفترچه بیمه سلامت به تمدید حضوری نیاز ندارد و هنگام مراجعه به مراکز درمانی باید کدملی بیمار را وارد سامانه کنند تا از استحقاق سنجی واعتبار دفترچه خود مطلع شوند. وی همچنین افزود موضوع مذکور طی نامه ای به اطلاع تمام موسسات طرف قرارداد رسیده است.
نتایج مثبت اجرای دقیق نسخه نویسی الکترونیکی
با تعامل موسسات درمانی و پزشکان در کهگیلویه و بویراحمد
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد گفت: همکاری، تعامل و اجرای دقیق نسخه نویسی الکترونیک توسط پزشکان و موسسات طرف قرارداد، نتایج مثبتی در نظام سلامت در پی خواهد داشت.
دکتر کاظمی، به تشریح اهمیت نسخه نویسی الکترونیک در نظام سلامت پرداخت و گفت: نسخه نویسی الکترونیک، بروز رسانی مطالبات پزشکان و موسسات طرف قرارداد، اجرای گایدلاین ها و پروتکل های درمانی مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در تجویز و مدیریت هزینه های سلامت در آینده نظام سلامت را به دنبال خواهد داشت.
وی به استقبال و همکاری پزشکان و موسسات طرف قرارداد از نسخه نویسی الکترونیک اشاره کرد و افزود: همکاری، تعامل و اجرای دقیق نسخه نویسی الکترونیک توسط پزشکان و موسسات طرف قرارداد بیمه سلامت، نتایج مثبتی در نظام سلامت خواهد داشت.
مدیرکل بیمه سلامت استان تصریح کرد: در سال های گذشته مراکز درمانی، مطب ها، داروخانه ها و همچنین بیمارستان ها اطلاعات خود را به صورت کاغذی یا به صورت CD به بیمه سلامت ارائه می دادند و سپس در اداره به صورت مکانیزه و الکترونیک، ذخیره و رسیدگی می شد.
وی با بیان اینکه اطلاعات الکترونیک بر روی فضای ابری یا واقعی سرور ذخیره میشوند تاکید کرد: در هر زمان که نیاز باشد این امکان را داریم به این اطلاعات دسترسی داشته باشیم و جهت گزارش های مختلف از آنها استفاده کنیم.
دکتر کاظمی اظهار داشت: غیر از حوزه درمان که به صورت واقعی باید انجام شود، اسنادی که در بيمارستان ها برای بیمار ایجاد میشود به صورت الکترونیک برای سازمان ما ارسال میشود و کارشناسان این اداره کل نیز به صورت الکترونیک اسناد را بررسی و رسیدگی کرده و به بیمارستان ارجاع میدهند و بيمارستان از آن اسناد رسیدگی شده یک گزارش نهایی گرفته و سند را به جهت پرداخت مطالبات تحویل می دهد.
مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد گفت: در سال گذشته ۸ شهرستان در استان فعالیت الکترونیک خود را آغاز کردند که نتایج قابل توجهی از جمله تولید بیش ازهزار ان نسخه الکترونیک و بروزرسانی پرداخت مطالبات مطب ها و موسسات فعال در حوزه الکترونیک شد.
وی گفت: در حوزه سرپایی این فرآیند از سال جاری در کشور آغاز شده و به این ترتیب است که اطلاعات بیمار اعم از نوع بیماری های سابق و داروهای مصرفی و همچنین تاریخ اعتبار دفترچه بیمه با ارائه کد ملی به پزشک مورد قرارداد بیمه سلامت، به صورت آنلاین در اختیار پزشک خواهد بود.
دکتر کاظمی افزود: بیمار با ارائه کد ملی خود، یک کد رهگیری از سیستم دریافت خواهد کرد که با مراجعه مراکز خدمات درمانی مانند داروخانهها، مراکز تصویر برداری و سایر موسسات درمانی، آن کد را ارائه می دهد و دیگر نیازی به همراه داشتن دفترچه کاغذی نخواهد داشت.
وی با اشاره به اینکه با وجود سیستم نسخه نویسی الکترونیک، کاغد و دفترچه دیگر مبادله نمیشود گفت: اگر دفترچه ای برگه سفید داشت اما تاریخ اعتبار آن به اتمام رسیده بود ما باید این دفترچه را باطل و یک دفترچه جدید برای بیمار صادر می کردیم، اما اکنون به این کار نیازی نیست و پزشک به صورت آنلاین مدت اعتبار دفترچه بیمه بیمار را مشاهده خواهد کرد.
مدیرکل بیمه سلامت کهگیلویه و بویراحمد تاکید کرد: با توسعه این سیستم، اطلاعات هر بیمار به شکل یک پرونده سلامت در فضای ابری اینترنت به وجود خواهد آمد و هر فردی که به پزشک مراجعه میکند پزشک میتواند به اطلاعات آن بیمار دسترسی داشته باشد که هر گروه درمان اطلاعات مربوط به خود را مشاهده خواهند کرد.
وی یکی از مشکلات گروه درمانی را نبود اطلاعات کافی از سابقه بیمار دانست و افزود: به دلیل اینکه پزشک از سابقه بیمار اطلاعات کافی ندارد، نمیداند چه پلن درمانی برای بیمار طراحی کند و بسیاری از مواقع یک پرونده جدید برای بیمار تشکیل میدهند؛ اما با توسعه این برنامه و استفاده از این فضا توسط همه گروه های درمانی با ایجاد یک پرونده در فضای اینترنت، مشکلات دسترسی به اطلاعات درمانی بیمار مرتفع خواهد شد.
مهمترین اقدامات سازمان بیمه سلامت در زمان همه گیری ویروس کرونا
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد گفت: ارزیابی وسع متقاضیان بیمه رایگان بر اساس مقررات در شرایط عادی از پایگاه رفاه ایرانیان ۳۰ روز زمان لازم دارد، در بیمار کرونایی دوره بستری برخی ۶ الی ۱۴ روز و حتی کوتاه تر از زمان ارزیابی وسع بود. در نتیجه حمایت و صیانت مالی نصیب او نمیشد، از طرفی بیمار خود را قبل از بیماری بیمه نکرده بود پس ما باید بین شرایط خاص کشور( اپیدمی کووید-۱۹) و قوانین و خط قرمز بیمه راهی را انتخاب میکردیم، ما با اتخاذ تمهیداتی ویژه در کوتاه نمودن زمان، ارزیابی وسع فرد مورد نظر و با کمک وزارت رفاه (رساندن آن به یک روز) شرایط خاص را انتخاب کردیم.
دکتر کاظمی افزود: برای این مهم راهکار قانونی هم پیدا کردیم ( مواردی از این دست را مشابه مصادیق اورژانس تلقی نمودیم)، لذا هر فردی که روی تخت بیمارستان تشخیص کرونا برای او داده می شد بر روی تخت بیمارستان بیمه می شد.( با این کار خط قرمز سازمان در بیمه کردن افراد از بین نرفت بلکه زمان ارزیابی وسع تغییر پیدا کرد).
مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد مهمترین موضوعات مطرح در بحث کرونا را به شرح زیر بیان نمود :
* بیمه نمودن حدود ۴۸ هزار نفر از شروع کرونا تا کنون بر اساس سیاست یاد شده؛
* تحت پوشش قرار دادن داروهای مورد استفاده در این بیماری علاوه بر خدمات مورد نیاز در بحث تشخیص و مقابله با کرونا که تحت پوشش بیمه بودند از جمله خدماتی همچون سی تی اسکن وPCR، CBC، ICU و …؛
* پرداخت ۹۰ درصد هزینهها با تعرفه دولتی در بستری و ۷۰ درصد سرپایی هزینههای آزمایشگاهی (که بیشتر آنها در بخش دولتی بودند)؛
* برداشتن برخی گایدلاینهای مرتبط با خدمات تشخیصی و لغو محدودیت در انجام آنها ( به طور مثال در مواقع عادی دوره زمانی برای انجام سی تی اسکن ۱۸۰ روز می باشد، اما نیاز ارائه این خدمت به بیمار کرونایی موجب شد این محدودیتها را حذف کنیم.
* ارائه پیشنهاد مراقبت از فرد بیمار در منزل (homecare) به شورای عالی بیمه نظر به صرف هزینه بسیار پایین تر از بستری بیمار مبتلا به کرونا در بیمارستان (با توجه به تجربه مواردی بسیار موفق در این زمینه بگونهای که مراقبت از فرد بیمار در منزل با تمام امکانات مراقبتی از جمله مراقبت پزشک و پرستار در قالب یک بسته انجام شود)؛
* ارائه پیشنهاد برای تحت پوشش قرار دادن بیمهای مراقبت در منزل (homecare) بیماران نیازمند به ICU در چارچوب گایدلاینها و استانداردها ( از فواید این کار میتوان به کم شدن هزینههای بستری، آزاد شدن تختهای ICU و بالا بردن ظرفیت بیمارستانها در پذیرش بیمار با توجه به صف بالا و مراجعه بیمار در زمان اپیدمی بیماری کرونا، موثر بودن فضای خانه و خانواده بر سرعت بهبود فرد بیمار نام برد)؛
* تمدید دفترچه بیمههای که برگه سفید داشت اما اعتبار آن پایان یافته بود (در دو نوبت) تا تاریخ ۳۱ خرداد ؛۱۳۹۹
* راه اندازی نسخه الکترونیکی در ۲۳۵ شهر کوچک با عمق ۵۰ درصد (از سال قبل) به هدف پایلوت اجتماعی (در شهرهای کوچک با ۱۰ الی ۱۵ پزشک برای پایلوت ورود کردیم این امر به دلیل مواجه و مقابله پزشکان در اهمیت تغییر رفتار میباشد ما با این هدف در شهرهای کوچک تغییر رفتار را تست کردیم لازم به ذکر است پایلوت فنی قبل تر در کرمان موفق عمل نموده)؛
* حمایت از نقاهتگاهها؛
* اجباری شدن استحقاق سنجی به معنای احراز هویت ( با کد ملی) از ابتدای تیر ماه ( با اینکار دیگر نیاز به کنترل دفترچه بیمه برای داشتن و یا نداشتن اعتبار نبود همچنین مشخص می شود فرد بیمه شده سازمان می باشد و همپوشانی با سایر بیمه ها ندارد)؛
* حذف دفتر چه کاغذی از ابتدای مرداد ماه سال جاری در بخش سرپایی ( هر استانی که قادر به راه اندازی نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیکی شود می تواند اقدام به حذف دفترچه بیمه کاغذی نماید برای موفقیت در این طرح مشوقهایی در نحوه پرداخت برای این استانها قرار داده ایم و اما استانهایی که در حال حاضر قادر به پیاده سازی طرح به طور کامل نمیباشند ملزم به نسخه نویسی الکترونیکی همزمان با نسخه نویسی کاغذی میباشد)؛
* استقرار سامانه رسیدگی الکترونیکی به اسناد بیمارستانی کل بیمارستان های کشور( به غیر از ۲۰ بیمارستان) با استفاده از سامانه رز؛
* تمدید زمان پروتکل های مرتبط به داروهای پرونده ای و یا داروهای خاص در دوران اپیدمی کرونا (در مواقع عادی پروتکل ویژه برای دریافت این دسته از دارو ها وجود دارد ، بیمار هر ۳ ماه یکبار برای بررسی بهبود بیماری و مصرف و یا عدم مصرف دارو، موثر بودن داروهایی مانند داروهای شیمی درمانی باید مراجعه نماید اما در دوران شیوع کرونا این ضوابط سهلتر گردید تا بیماران نیاز به مراجعه نداشته باشند)؛
* اعمال پروتکل های بهداشتی برای کارمندان سازمان در کل کشور و استفاده از امکانات حفاظتی همچون ماسک، کنترل تب، مه پاش و … از همان ابتدا (گزارش روزانه از وضعیت سلامت کارکنان دریافت میشد در نتیجه این مراقبت ها تعداد اندکی از پرسنل سازمان بیمه سلامت دچار بیماری کرونا شدند که با رعایت اصول مراقبتی در پیگیری های انجام شده بهبود حاصل نمودند)؛ متاسفانه سه نفر از مدیران و یک نفر از کارشناسان عزیز به رحمت ایزدی پیوستند.
* فعال کردن سامانه پاسخ گویی ۱۶۶۶ (بر اساس گزارش های اولیه از چین واگیری کرونا در اوایل شیوع بیماری تا ۴۰ درصد متوجه بیمارستان ها بوده لذا مشاوره های تلفنی در کم کردن مراجعه مردم به بخش بیمارستانی و درمانی همچنین آگاهی و آرامش دادن به آنها و کاهش استرس بسیار نقش مهمی داشت)؛
* اضافه نمودن ۱۳۰ خط جدید به سامانه پاسخگوی ۱۶۶۶ در ابتدای شیوه بیماری کرونا در کشور و به کار گیری ۳۰ پرستار متخصص و ۱۰ پزشک عمومی در ۳ شیفت (طی یک ماه ۴۰۰ هزار تماس داشتیم به عبارتی با راه اندازی این سامانه از مراجعه بیشتر این افراد به مراکز درمانی و مواجه آنها با محیط آلوده به ویروس تا حد زیادی جلوگیری نمودهایم)؛
* تشکیل گروهی متشکل از پزشکان متخصص عفونی و متخصص ریه با هدف ارائه آخرین اطلاعات مربوط به بیماری و راهنمایی کارشناسان پاسخگو در سامانه ۱۶۶۶ برای راهنمایی بهتر و دقیق تر مردم؛
* نظارت نا محسوس بر شیوه برخورد کارشناسان در پاسخ دهی به مردم(در بسیاری از موارد مدیران ارشد شخصا از تلفنهای مختلف با کارشناسان تماس گرفته تا واکنش کارشناسان را در قبال برخوردهای ناصحیح بسنجند، تقریبا در بیشتر موارد کارشناسان با سعه صدر و در کمال ادب و متانت پاسخگو بودند)؛
* راه اندازی بخش پاسخگویی به سوالات در سایت سازمان بیمه سلامت؛
* ارسال ۱۲۰ میلیون پیامکهای آموزشی برای بیمه شدگان در روزهای نخست شیوع بیماری( پس از مدتی اطلاعات مردم به روز شد و دیگر ارسال پیامک منطق نداشت)؛
* ساخت کلیپهای آموزشی و ارائه آن در رسانه از جمله تلویزیون و فضای مجازی با رویکرد پرداختن به مسائل مرتبط با سلامت روان افراد (اینکه مردم اوقات فراغت خود را در دوران کرونا با توجه به سیاست «# در خانه بمانیم» چگونه مدیریت کنند)،
* پیشنهاد راهاندازی و استفاده از ظرفیت های موجود برای مبحث دورا پزشکی در کشور به مقام محترم وزارت (نسخه الکترونیک تضمین اجرای تله مدیسن و تله هلس میباشد، با راهاندای این امکان در پاییز برای موضوع مشاوره و ویزیت با مشکلی مواجه نخواهیم بود)؛
* خرید تضمینی ۹۰ درصدی از بیمارستان ها و پزشکان مشروط بر ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده (علی رغم بالا رفتن هزینهها در بخشهای ICU، سیتیاسکن و آزمایشگاه به علت بسته شدن سایر بخشها در بیمارستانها شاهد کاهش بار مراجعه و در پی آن کاهش درآمد ۴۰ درصدی در اسفند ماه ۱۳۹۸ و ۴۰ تا ۵۰ درصدی در فروردین ۱۳۹۹ بودیم (مربوط به بیمه شدگان بیمه سلامت). برای جبران این موضوع و جلوگیری از بالا رفتن قیمت خدمات برای سازمان خرید تضمینی ۹۰ درصدی مشروط به ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده نظر به فعالیت۱۲۰۰ مرکز خدمات جامع سلامت ۱۶ و ۲۴ساعته انجام دادیم).
مهمترین اقدامات سازمان بیمه سلامت در زمان همه گیری کووید – ۱۹
به گزارش پایگاه اطلاع رسانی بلبل دنا؛ مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد گفت: ارزیابی وسع متقاضیان بیمه رایگان بر اساس مقررات در شرایط عادی از پایگاه رفاه ایرانیان ۳۰ روز زمان لازم دارد، در بیمار کرونایی دوره بستری برخی ۶ الی ۱۴ روز و حتی کوتاه تر از زمان ارزیابی وسع بود. در نتیجه حمایت و صیانت مالی نصیب او نمیشد، از طرفی بیمار خود را قبل از بیماری بیمه نکرده بود پس ما باید بین شرایط خاص کشور( اپیدمی کووید-۱۹) و قوانین و خط قرمز بیمه راهی را انتخاب میکردیم، ما با اتخاذ تمهیداتی ویژه در کوتاه نمودن زمان، ارزیابی وسع فرد مورد نظر و با کمک وزارت رفاه (رساندن آن به یک روز) شرایط خاص را انتخاب کردیم.
دکتر کاظمی افزود: برای این مهم راهکار قانونی هم پیدا کردیم ( مواردی از این دست را مشابه مصادیق اورژانس تلقی نمودیم)، لذا هر فردی که روی تخت بیمارستان تشخیص کرونا برای او داده می شد بر روی تخت بیمارستان بیمه می شد.( با این کار خط قرمز سازمان در بیمه کردن افراد از بین نرفت بلکه زمان ارزیابی وسع تغییر پیدا کرد).
مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد مهمترین موضوعات مطرح در بحث کرونا را به شرح زیر بیان نمود :
• بیمه نمودن حدود ۴۸ هزار نفر از شروع کرونا تا کنون بر اساس سیاست یاد شده؛
• تحت پوشش قرار دادن داروهای مورد استفاده در این بیماری علاوه بر خدمات مورد نیاز در بحث تشخیص و مقابله با کرونا که تحت پوشش بیمه بودند از جمله خدماتی همچون سی تی اسکن وPCR، CBC، ICU و …؛
• پرداخت ۹۰ درصد هزینهها با تعرفه دولتی در بستری و ۷۰ درصد سرپایی هزینههای آزمایشگاهی (که بیشتر آنها در بخش دولتی بودند)؛
• برداشتن برخی گایدلاینهای مرتبط با خدمات تشخیصی و لغو محدودیت در انجام آنها ( به طور مثال در مواقع عادی دوره زمانی برای انجام سی تی اسکن ۱۸۰ روز می باشد، اما نیاز ارائه این خدمت به بیمار کرونایی موجب شد این محدودیتها را حذف کنیم.
• ارائه پیشنهاد مراقبت از فرد بیمار در منزل (homecare) به شورای عالی بیمه نظر به صرف هزینه بسیار پایین تر از بستری بیمار مبتلا به کرونا در بیمارستان (با توجه به تجربه مواردی بسیار موفق در این زمینه بگونهای که مراقبت از فرد بیمار در منزل با تمام امکانات مراقبتی از جمله مراقبت پزشک و پرستار در قالب یک بسته انجام شود)؛
• ارائه پیشنهاد برای تحت پوشش قرار دادن بیمهای مراقبت در منزل (homecare) بیماران نیازمند به ICU در چارچوب گایدلاینها و استانداردها ( از فواید این کار میتوان به کم شدن هزینههای بستری، آزاد شدن تختهای ICU و بالا بردن ظرفیت بیمارستانها در پذیرش بیمار با توجه به صف بالا و مراجعه بیمار در زمان اپیدمی بیماری کرونا، موثر بودن فضای خانه و خانواده بر سرعت بهبود فرد بیمار نام برد)؛
• تمدید دفترچه بیمههای که برگه سفید داشت اما اعتبار آن پایان یافته بود (در دو نوبت) تا تاریخ ۳۱ خرداد ؛۱۳۹۹
• اجباری شدن استحقاق سنجی به معنای احراز هویت ( با کد ملی) از ابتدای تیر ماه ( با اینکار دیگر نیاز به کنترل دفترچه بیمه برای داشتن و یا نداشتن اعتبار نبود همچنین مشخص می شود فرد بیمه شده سازمان می باشد و همپوشانی با سایر بیمه ها ندارد)؛
• حذف دفتر چه کاغذی از ابتدای مرداد ماه سال جاری در بخش سرپایی ( هر استانی که قادر به راه اندازی نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیکی شود می تواند اقدام به حذف دفترچه بیمه کاغذی نماید برای موفقیت در این طرح مشوقهایی در نحوه پرداخت برای این استانها قرار داده ایم و اما استانهایی که در حال حاضر قادر به پیاده سازی طرح به طور کامل نمیباشند ملزم به نسخه نویسی الکترونیکی همزمان با نسخه نویسی کاغذی میباشد)؛
• استقرار سامانه رسیدگی الکترونیکی به اسناد بیمارستانی کل بیمارستان های کشور( به غیر از ۲۰ بیمارستان) با استفاده از سامانه رز؛
• تمدید زمان پروتکل های مرتبط به داروهای پرونده ای و یا داروهای خاص در دوران اپیدمی کرونا (در مواقع عادی پروتکل ویژه برای دریافت این دسته از دارو ها وجود دارد ، بیمار هر ۳ ماه یکبار برای بررسی بهبود بیماری و مصرف و یا عدم مصرف دارو، موثر بودن داروهایی مانند داروهای شیمی درمانی باید مراجعه نماید اما در دوران شیوع کرونا این ضوابط سهلتر گردید تا بیماران نیاز به مراجعه نداشته باشند)؛
• اعمال پروتکل های بهداشتی برای کارمندان سازمان در کل کشور و استفاده از امکانات حفاظتی همچون ماسک، کنترل تب، مه پاش و … از همان ابتدا (گزارش روزانه از وضعیت سلامت کارکنان دریافت میشد در نتیجه این مراقبت ها تعداد اندکی از پرسنل سازمان بیمه سلامت دچار بیماری کرونا شدند که با رعایت اصول مراقبتی در پیگیری های انجام شده بهبود حاصل نمودند)؛ متاسفانه سه نفر از مدیران و یک نفر از کارشناسان عزیز به رحمت ایزدی پیوستند.
• فعال کردن سامانه پاسخ گویی ۱۶۶۶ (بر اساس گزارش های اولیه از چین واگیری کرونا در اوایل شیوع بیماری تا ۴۰ درصد متوجه بیمارستان ها بوده لذا مشاوره های تلفنی در کم کردن مراجعه مردم به بخش بیمارستانی و درمانی همچنین آگاهی و آرامش دادن به آنها و کاهش استرس بسیار نقش مهمی داشت)؛
• اضافه نمودن ۱۳۰ خط جدید به سامانه پاسخگوی ۱۶۶۶ در ابتدای شیوه بیماری کرونا در کشور و به کار گیری ۳۰ پرستار متخصص و ۱۰ پزشک عمومی در ۳ شیفت (طی یک ماه ۴۰۰ هزار تماس داشتیم به عبارتی با راه اندازی این سامانه از مراجعه بیشتر این افراد به مراکز درمانی و مواجه آنها با محیط آلوده به ویروس تا حد زیادی جلوگیری نمودهایم)؛
• تشکیل گروهی متشکل از پزشکان متخصص عفونی و متخصص ریه با هدف ارائه آخرین اطلاعات مربوط به بیماری و راهنمایی کارشناسان پاسخگو در سامانه ۱۶۶۶ برای راهنمایی بهتر و دقیق تر مردم؛
• نظارت نا محسوس بر شیوه برخورد کارشناسان در پاسخ دهی به مردم(در بسیاری از موارد مدیران ارشد شخصا از تلفنهای مختلف با کارشناسان تماس گرفته تا واکنش کارشناسان را در قبال برخوردهای ناصحیح بسنجند، تقریبا در بیشتر موارد کارشناسان با سعه صدر و در کمال ادب و متانت پاسخگو بودند)؛
• راه اندازی بخش پاسخگویی به سوالات در سایت سازمان بیمه سلامت؛
• ارسال ۱۲۰ میلیون پیامکهای آموزشی برای بیمه شدگان در روزهای نخست شیوع بیماری( پس از مدتی اطلاعات مردم به روز شد و دیگر ارسال پیامک منطق نداشت)؛
• ساخت کلیپهای آموزشی و ارائه آن در رسانه از جمله تلویزیون و فضای مجازی با رویکرد پرداختن به مسائل مرتبط با سلامت روان افراد (اینکه مردم اوقات فراغت خود را در دوران کرونا با توجه به سیاست “# در خانه بمانیم” چگونه مدیریت کنند)،
• خرید تضمینی ۹۰ درصدی از بیمارستان ها و پزشکان مشروط بر ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده (علی رغم بالا رفتن هزینهها در بخشهای ICU، سیتیاسکن و آزمایشگاه به علت بسته شدن سایر بخشها در بیمارستانها شاهد کاهش بار مراجعه و در پی آن کاهش درآمد ۴۰ درصدی در اسفند ماه ۱۳۹۸ و ۴۰ تا ۵۰ درصدی در فروردین ۱۳۹۹ بودیم (مربوط به بیمه شدگان بیمه سلامت). برای جبران این موضوع و جلوگیری از بالا رفتن قیمت خدمات برای سازمان خرید تضمینی ۹۰ درصدی مشروط به ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده نظر به فعالیت۱۲۰۰ مرکز خدمات جامع سلامت ۱۶ و ۲۴ساعته انجام دادیم).مدیر کل محترم بیمه سلامت کهگیلویه وبویراحمد عنوان کرد :
بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت می توانند برای استعلام اعتبار دفترچه های بیمه از کد دستوری # ۱۶۶۶* استفاده کنند.
وی تصریح کرد : دارندگان دفترچه بیمه سلامت به تمدید حضوری نیاز ندارد و هنگام مراجعه به مراکز درمانی باید کدملی بیمار را وارد سامانه کنند تا از استحقاق سنجی واعتبار دفترچه خود مطلع شوند. وی همچنین افزود موضوع مذکور طی نامه ای به اطلاع تمام موسسات طرف قرارداد رسیده است.
احسان
تاریخ : ۱۲ - شهریور - ۱۳۹۹ضعیف ترین و ترسو ترین ریسی که بیمه سلامت به خود دیده است.کاش حسینی ابقاء میشد